京珠高速7·22特别重大客车燃烧事故调查报告

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2011年7月21日10时7分，事故客车从威海交运集团客运二分公司停车场出发前往湖南省长沙市，班线全长共计1773公里，至事故发生时已行驶1254公里，用时17小时40分钟。

车辆发车前报班时，车上只有驾驶员孙常芹、邹建洲和实际管理者李刚等3人，且驾驶员邹建洲提供的《客运班车驾驶员即时驾驶证明》显示不是本车驾驶员，不符合单程800公里以上线路配备3名驾驶员的公司规定。因此，汽车站报班员要求车辆完备相关手续后再报班。但是，该车此后并未按照公司规定采取相关措施，也未再报班就直接出发了。

7月21日10时17分，驾驶员孙常芹将车开到位于威海火车站北100米处的威海市长峰基础公司院内，装载10箱偶氮二异庚腈和其他乘车人员。11时12分，该车行至威海汽车站安检补票签章处附近停车上客，后经烟威高速离开威海，并沿烟威高速、204国道、潍莱高速、青银高速、济广高速、日南高速、京珠高速路线方向行驶。下午17时40分，该车行驶至青银高速和临淄至齐都公路立交桥时，装载另外5箱偶氮二异庚腈。车辆行驶过程中，在沿途多地上下旅客、装卸货物，在山东省邹平县境内开始超员，最后一次上客是在山东省菏泽市。

7月21日23时27分，事故客车从日南高速公路豫鲁收费站进入河南省境内。7月22日3时10分，事故客车在京珠高速公路确山服务区停车，车辆换由邹建洲驾驶。3时43分，当事故客车（实载47人）行驶至京珠高速公路河南省信阳市境内938公里115米处时，突然发生爆燃，客车继续前行145米至京珠高速公路938公里260米处，与道路中央隔离护栏刮蹭碰撞后停车，共造成41人死亡、6人受伤，客车严重烧毁，直接经济损失2342.06万元。

（二）事故应急处置情况。

7月22日凌晨3时45分，河南省信阳市公安局110接到事故报警后，指派高速交警、消防、派出所等警力迅速出警，并通知120急救中心等相关部门立即赶赴现场，全力做好车辆灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维护等工作。河南省信阳市接到事故报告后，立即启动应急救援预案。4时36分，6名伤员全部被救离现场，并被送至信阳市中心医院紧急救治；当日14时，41名遇难者遗体全部被送至信阳市金山殡仪馆妥善安置。

事故发生后，国家安全监管总局、公安部、交通运输部组成联合工作组，于当日赶到事故现场，指导事故应急救援工作，协调地方政府做好善后事宜。山东省、河南省人民政府及相关部门积极做好遇难人员家属及受伤人员救治工作，善后处理工作平稳有序。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

鲁K08596号大型卧铺客车违规运输15箱共300公斤危险化学品偶氮二异庚腈并堆放在客车舱后部，偶氮二异庚腈在挤压、摩擦、发动机放热等综合因素作用下受热分解并发生爆燃。

（二）间接原因。

1.威海交运集团及其客运二分公司、威海汽车站客运安全管理混乱。

（1）威海交运集团客运二分公司安全生产工作以包代管，与事故车辆承包人签订的《营运客车承包经营合同》中含有“途中上客由乙方（承包人）自售自收”的条款，默许事故车辆长期违规站外经营；未研究解决公司行车路单发放制度和车辆请假管理制度不健全等问题；未排查治理事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶以及违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患。

（2）威海汽车站安全管理责任不落实，未认真核实事故车辆长期请假脱班的情况；发现事故车辆报班手续不全时，未按规定扣留该车进站证；发现事故车辆未按时到达发车位时，未按规定核实原因。

（3）威海交运集团未认真开展客运管理和安全隐患排查治理纠正工作；未纠正《营运客车承包经营合同》中的违规条款；未发现和治理解决事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患和问题。

2.威海市交通运输管理部门组织开展客运市场管理和监督检查工作不到位。

（1）威海市道路运输管理处指导和监督客运行业管理工作不到位，对威海交运集团长期存在客运班车不进站报班发车、不按规定班次线路行驶、违规站外上客载货等安全隐患监管不到位。

（2）威海市交通运输局组织开展道路运输安全管理工作不到位，对威海市道路运输管理处履行职责的情况监督检查不到位。

3.佳泽公司和汇昌公司危险化学品安全管理混乱。

佳泽公司和汇昌公司未认真执行危险化学品安全生产管理制度，多次违规运输危险化学品；销售的偶氮二异庚腈没有化学品安全技术说明书，产品外包装也未按规定加贴或者拴挂化学品安全标签，不符合危险化学品包装标识的要求。

4.淄博市安全监管部门组织开展危险化学品安全生产监督检查工作不到位。

（1）临淄区安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不力，未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在不具备化学品安全技术说明书和安全标签等安全隐患问题。

（2）淄博市安全监管局指导和监督危险化学品安全生产工作不到位，对临淄区安全监管局履行职责的情况监督检查不到位。

5.淄博市质量技术监督管理部门组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位。

（1）淄博市质量技术监督局临淄分局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不到位，未发现和解决佳泽公司生产、汇昌公司销售的偶氮二异庚腈存在产品包装不符合相关标准规范的隐患问题。

（2）淄博市质量技术监督局组织开展危险化学品产品质量监督检查工作不得力，对临淄分局履行职责的情况监督检查不到位。

6.山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队、河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位。

（1）山东省公安厅交警总队高速公路交警支队青州大队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位，未发现和解决事故车辆在青银高速公路青州段违法停车装载偶氮二异庚腈的问题。

（2）河南省开封市公安局交警支队高速公路交警支队组织开展高速公路交通安全执法工作不到位，在豫鲁收费站交通安全服务站开展客运车辆检查时存在漏检事故车辆的问题。

7.淄博市临淄区人民政府及其辛店街道办事处贯彻落实国家有关危险化学品安全管理的法律法规不到位，对有关监管部门履行职责的情况督促检查不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故是一起责任事故。